公司名称（盖章）

许可证编号

批准经营

业务种类

批准业务

覆盖范围

是否受到电信主管部门行政处罚

□否  □是，请说明情况：

申请原因

□ 公司申请上市    □ 其他，请说明：

证明时段

       年       月       日  至       年       月       日

联系人

联系电话

…………………………………以下由审核部门填写………………………………………

材料齐备性

企业承诺无违规经营电信业务行为

□ 已提交且已明确承诺

□ 未提交或未明确承诺

经办人：

   月  日

其他材料

明细：

年检及行政处罚情况

证明时段是否年检合格

□ 是

□ 否，说明：

经办人：

   月  日

证明时段有无行政处罚记录

□ 无

□ 有，说明：

是否建议

开具

□是  □否，原因：                     经办人：                年  月  日

中心初审

年  月  日

中心复审

年  月  日

市场处

经办人

年  月  日

市场处签批

年  月  日

局领导签发

年  月  日

受理厅

经办人

年  月  日

证明领取人

年  月  日